Nové pravidlá prerozdeľovania poistného na zdravotné poistenie zavádzajú nový faktor chorobnosti. Výška poistného, ktoré dostanú zdravotné poisťovne, bude po novom závisieť aj od spotreby liekov určitých skupín pacientov.
Zákonom č. 185/2012 Z. z. (ďalej len „novela“) bol s účinnosťou od 1. júla 2012 novelizovaný zákon č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení (ďalej len „zákon o zdravotnom poistení“). Novela zavedením prediktora chorobnosti doplnila mechanizmus prerozdeľovania poistného na zdravotné poistenie (ďalej len „poistné“).
Do účinnosti novely bolo poistné prerozdeľované na základe demografických charakteristík – veku, pohlavia a ekonomickej aktivity poistenca. Výpočet výšky mesačného a ročného poistného a jeho prerozdeľovanie sa spravovalo Výnosom Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. 21667/2009 – OL o podrobnostiach o mesačnom prerozdeľovaní preddavkov na poistné na verejné zdravotné poistenie a o ročnom prerozdeľovaní poistného na verejné zdravotné poistenie. Uvedený výnos okrem spôsobu a postupu prerozdeľovania poistného stanovoval aj údaje, ktoré boli zdravotné poisťovne povinné oznamovať Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „úrad“). Nakoľko uvedený model prerozdeľovania poistného nezahŕňal posudzovanie chorobnosti pacienta, teda náklady vynaložené na liečbu pacienta, bolo podľa dôvodovej správy k návrhu novely potrebné zahrnúť uvedený faktor do výpočtu prerozdeľovania poistného. Faktor chorobnosti využívajú pri prerozdeľovaní zdrojov poistného mnohé krajiny ako napr. Nemecko, Švajčiarsko alebo Holandsko.
Nový model prerozdeľovania poistného zavádza faktor chorobnosti, avšak zachováva aj doterajšie demografické charakteristiky. Poisťovňa po novom zaradí pacienta do niektorej farmaceuticko-nákladovej skupiny, ak mu počas predchádzajúcich 12 mesiacov bolo podaných alebo vydaných aspoň 181 štandardných dávok liečiva, ktoré sú hradené zo zdravotného poistenia a charakterizujú niektorú farmaceuticko-nákladovú skupinu. Zoznam farmaceuticko-nákladových skupín je upravený Vyhláškou Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky, ktorou sa ustanovuje zoznam farmaceuticko-nákladových skupín na obdobie od 1. júla 2012 do 31. decembra 2012.
Zoznam zahŕňa 24 farmaceuticko-nákladových skupín, pričom sa jedná len o závažné ochorenia vyžadujúce si dlhodobú liečbu. Patrí medzi ne napríklad astma, cystická fibróza, diabetes alebo HIV/AIDS. Ak možno poistenca podľa užívaných liekov zaradiť do viacerých farmaceuticko-nákladových skupín, zdravotná poisťovňa ho zaradí do skupiny, kde je riziko nákladov najvyššie. Podrobnosti výpočtu prerozdeľovania poistného upravuje predmetná Vyhláška Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky, ktorá s účinnosťou od 10. septembra 2012 zrušila Výnos Ministerstva zdravotníctva č. 21667/2009 – OL. Uvedené vyhlášky sú súčasťou balíka vyhlášok, ktoré upravujú prerozdeľovanie poistného na základe faktora chorobnosti. Podľa prepočtov by podľa nového modelu mala Všeobecná zdravotná poisťovňa získať ročne na poistnom viac o 30 miliónov Eur, zdravotná poisťovňa Dôvera by prišla o 21,1 milióna Eur a zdravotná poisťovňa Union o 9 miliónov Eur.
Zdravotné poisťovne sú podľa doplneného ustanovenia § 27 ods. 2 písm. e) a f) zákona o zdravotnom poistení povinné do 20. dňa v kalendárnom mesiaci oznámiť úradu počet poistencov zaradených do jednotlivých farmaceuticko-nákladových skupín za kalendárny mesiac, za ktorý sa mesačné prerozdeľovanie vykonáva. Predmetný zoznam musí obsahovať (1) rodné číslo poistenca, ak ide o cudzinca jeho rodné číslo, meno, priezvisko a dátum narodenia, (2) kód lieku uvedeného v zozname kategorizovaných liekov, na základe užívania ktorých bol poistenec zaradený do farmaceuticko-nákladovej skupiny, (3) počet balení liekov a (4) dátum výdaja alebo podania liekov. Povinnosť zdravotných poisťovní oznamovať aj ďalšie údaje v zmysle ustanovenia § 27 ods. 2 zostáva aj naďalej zachovaná.
Údaj o počte poistencov zaradených do farmaceuticko-nákladových skupín bude súčasťou rozhodnutia o mesačnom prerozdeľovaní. Rozhodnutie o mesačnom prerozdeľovaní bol pred účinnosťou novely úrad povinný doručiť zdravotnej poisťovni do 25. dňa v kalendárnom mesiaci, po novelizácii musí úrad rozhodnutie doručiť zdravotnej poisťovni do konca kalendárneho mesiaca. Okrem mesačného nahlasovania počtu poistencov zaradených do farmaceuticko-nákladových skupín sú zdravotné poisťovne povinné úradu nahlasovať počty zaradených poistencov aj ročne, a to do 30. novembra. Zdravotné poisťovne sú tiež povinné predkladať Ministerstvu zdravotníctva Slovenskej republiky do 30. júna v elektronickej podobe údaje (1) o ročnej spotrebe kategorizovaných liekov za kalendárny rok, ktorý tri roky predchádza kalendárnemu roku, na ktorý sa vypočítava index rizika nákladov, (2) o ročných nákladoch zdravotnej poisťovne na zdravotnú starostlivosť za kalendárny rok, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, na ktorý sa vypočítava index rizika nákladov, (3) o platiteľoch poistného za kalendárny rok, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, na ktorý sa vypočítava index rizika nákladov a (4) z registra poistencov za kalendárny rok, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, na ktorý sa vypočítava index rizika nákladov.
Novela mení aj zákon č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou, zákon č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve, zákon č. 328/2002 Z. z. o sociálnom zabezpečení policajtov a vojakov a zákon č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách.
Zmena zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach (ďalej len „zákon č. 581/2004 Z.z.“) s účinnosťou dňom 1. júla 2012 sa dotkla najmä úpravy určenia platobnej schopnosti zdravotných poisťovní. Do účinnosti novely preukazovali zdravotné poisťovne platobnú schopnosť (1) ukazovateľom kapitálovej primeranosti, (2) ukazovateľom pomeru krátkodobých pohľadávok a záväzkov (tzv. current ratio) a (3) schopnosťou uhrádzať svoje záväzky voči poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v lehote, ktorá nepresiahne 30 kalendárnych dní odo dňa zmluvne dohodnutej lehoty splatnosti záväzkov voči poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. Novela zrušila prvé dva ukazovatele a ponechala len posledne uvedený ukazovateľ schopnosti uhrádzať záväzky. Dôvodom zrušenia ukazovateľa kapitálovej primeranosti bolo, že nezohľadňuje špecifiká systému verejného zdravotného poistenia, ukazovateľ pomeru krátkodobých pohľadávok a záväzkov bol zrušený z dôvodu nedostatočnej vypovedacej hodnoty. Novela súčasne sprísnila pravidlá na preukazovanie platobnej schopnosti, a to úpravou hornej hranice objemu záväzkov zdravotnej poisťovne voči poskytovateľom zdravotnej starostlivosti z pôvodných 0,5 % na súčasných 0,2 %. Jedná sa o záväzky, ktoré sú viac ako 30 dní po lehote splatnosti počas troch po sebe nasledujúcich kalendárnych mesiacov. Ak záväzky prekročia uvedenú percentuálnu hranicu, zdravotná poisťovňa sa dostane do platobnej neschopnosti.
Novela doplnením § 22 ods. 10 zákona č. 581/2004 Z. z. o písmená d) a e) zaviedla ďalšie dôvody na odvolanie predsedu úradu. Na základe predmetnej novelizácie vláda Slovenskej republiky odvolá predsedu úradu aj z dôvodu, že úrad neplní úlohy podľa zákona č. 581/2004 Z. z. alebo z iných závažných dôvodov, najmä v prípade konania predsedu úradu, ktoré vyvoláva alebo je spôsobilé vyvolať pochybnosti o osobnostných, morálnych alebo odborných predpokladoch na výkon jeho funkcie.
Doplneným ustanovením § 5a sa v zákone č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve s účinnosťou odo dňa 1. októbra 2012 zavádza pojem koncová sieť poskytovateľov. Koncová sieť poskytovateľov je v zmysle uvedeného ustanovenia určenie poskytovateľov ústavnej zdravotnej starostlivosti v rámci minimálnej siete, ktorí poskytujú ústavnú zdravotnú starostlivosť na príslušnom území. Jedná sa o zdravotnícke zariadenia, na ktoré má Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky operatívny dosah, na základe čoho štát dokáže garantovať činnosť týchto zdravotníckych zariadení aj v mimoriadnych situáciách a tým zabezpečiť poskytovanie zdravotnej starostlivosti občanom.
Uvedená novela doplnením ustanovenia § 68 ods. 13 zákona č. 328/2002 Z. z. o sociálnom zabezpečení policajtov a vojakov previazala valorizáciu príjmov osobitného účtu, ktorými sú odvody poistného odvádzané z valorizovaných funkčných platov policajtov, príslušníkov Hasičského a záchranného zboru, Horskej záchrannej služby, Zboru väzenskej a justičnej stráže, colníkov, príslušníkov Slovenskej informačnej služby, Národného bezpečnostného úradu a hodnostných platov profesionálnych vojakov s valorizáciou výdavkov osobitného účtu, ktorými sú v prevažnej miere valorizované dávky výsluhového zabezpečenia a valorizované dávky sociálneho poistenia. Previazanie príjmov a výdavkov sa prejaví tak, že ak sa v príslušnom kalendárnom roku nebudú valorizovať funkčné platy a hodnostné platy príslušníkov uvedených bezpečnostných zložiek, nebudú sa valorizovať ani dávky výsluhového zabezpečenia. Uvedená zmena nadobudla účinnosť dňom 30. júna 2012.