Zákonodarný zbor sa na konci roka zameral aj na oblasť, upravenú zákonom o zdravotnom poistení. Novinkou sú napríklad nové ustanovenia, upravujúce diagnosticko-nákladové skupiny či nákladové skupiny zdravotníckych pomôcok.
Dňa 08. novembra 2022 bol prijatý zákon č. 392/2022 Z. z. (ďalej len „novela“) ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon o zdravotnom poistení“) a ktorým sa dopĺňa zákon č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon o zdravotných poisťovniach“).
Podľa dôvodovej správy je prerozdeľovanie poistného na verejné zdravotné poistenie, ktoré je funkčné v systéme verejného zdravotného poistenia nepretržite a kontinuálne od roku 1995 do súčasnosti, postavené na princípe, kedy sa časť vybraných prostriedkov zo všetkých zdravotných poisťovní prerozdeľuje medzi jednotlivé zdravotné poisťovne v závislosti od rizikovosti poistného kmeňa (faktory, ktoré ovplyvňujú zaradenie poistenca sú vek, pohlavie, ekonomická aktivita, chorobnosť, farmaceuticko-nákladová skupina a viacročná nákladová skupina). Všetky tieto súčasné parametre však nezachytia prípadný rýchly a výrazný nástup nákladov na zdravotnú starostlivosť konkrétnych poistencov a zdravotnej poisťovni tieto náklady nie sú kompenzované, resp. nie sú dostatočne kompenzované. Príkladom môže byť pacient s nákladnou diagnózou s rýchlym nástupom a intenzívnou liečbou po dobu jedného roka, ktorý prednedávnom využil zdravotnícke pomôcky. Toto platí bez ohľadu na to, či pacient na konci uvedeného prvého roka zomrel alebo sa vyliečil.
V nasledujúcom texte sa budeme venovať prehľadu najdôležitejších zmien, ktoré novela do zákona o zdravotnom poistení priniesla. Zároveň odkazujeme aj na plné znenie novely, v ktorom sú uvedené všetky, novelou zavedené, zmeny a doplnenia.
Jednou z prvých oblastí zákona o zdravotnom poistení, ktorá si prešla zmenami, je oblasť mesačného prerozdeľovania preddavkov na poistné. Novelou sa rozširuje obsah povinností zdravotnej poisťovne vo vzťahu k Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „úrad“).
„Zdravotná poisťovňa je povinná do 20. dňa v kalendárnom mesiaci oznámiť úradu (G) počet poistencov zaradených do jednotlivých diagnosticko-nákladových skupín podľa ustanovenia § 27d ods. 4 a 5 zákona o zdravotnom poistení za kalendárny mesiac, za ktorý sa mesačné prerozdeľovanie vykonáva“ (ustanovenie § 27 ods. 2 písm. g) zákona o zdravotnom poistení), (H) „zoznam poistencov podľa písmena g), ktorý obsahuje (1) rodné číslo poistenca, ak ide o cudzinca, ktorý nemá pridelené rodné číslo, bezvýznamové identifikačné číslo a dátum narodenia, (2) kód diagnózy podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb pri prepustení z ústavnej zdravotnej starostlivosti po poskytnutí ústavnej zdravotnej starostlivosti v zdravotníckom zariadení ústavnej zdravotnej starostlivosti, ktorej trvanie je najmenej dva po sebe nasledujúce dni, pričom prvý deň a posledný deň sa v súčte považuje za jeden deň (ďalej len „hospitalizácia“), ktorá bola zaevidovaná v účtovnej evidencii, na základe ktorej bol poistenec zaradený do diagnosticko-nákladovej skupiny podľa ustanovenia § 27d ods. 4 alebo ods. 5 zákona o zdravotnom poistení, (3) dátum prijatia na hospitalizáciu podľa druhého bodu, (4) dátum prepustenia z hospitalizácie podľa druhého bodu, (5) údaje o ďalších hospitalizáciách v kalendárnom mesiaci v rozsahu bodov 1 až 4, ak mal poistenec v kalendárnom mesiaci viacero hospitalizácií“ (ustanovenie § 27 ods. 2 písm. h) zákona o zdravotnom poistení), (I) „počet poistencov zaradených do jednotlivých nákladových skupín zdravotníckych pomôcok podľa ustanovenia § 27e ods. 4 a 5 zákona o zdravotnom poistení za kalendárny mesiac, za ktorý sa mesačné prerozdeľovanie vykonáva“ (ustanovenie § 27 ods. 2 písm. i) zákona o zdravotnom poistení), (J) „zoznam poistencov podľa písmena i), ktorý obsahuje (1) rodné číslo poistenca, ak ide o cudzinca, ktorý nemá pridelené rodné číslo, bezvýznamové identifikačné číslo a dátum narodenia, (2) označenie podskupiny zdravotníckej pomôcky plne alebo čiastočne uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia (ďalej len „uhrádzaná zdravotnícka pomôcka“) s kódom a názvom poskytnutej uhrádzanej zdravotníckej pomôcky, na ktorej základe bol poistenec zaradený do nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok podľa ustanovenia § 27e ods. 4 alebo ods. 5 zákona o zdravotnom poistení, (3) počet poskytnutých uhrádzaných zdravotníckych pomôcok podľa druhého bodu, (4) dátum výdaja uhrádzanej zdravotníckej pomôcky podľa druhého bodu“ (ustanovenie § 27 ods. 2 písm. j) zákona o zdravotnom poistení).
Azda najvýraznejšou novinkou, ktorú novela do zákona o zdravotnom poistení priniesla sú nové ustanovenia § 27d zákona o zdravotnom poistení („Diagnosticko-nákladové skupiny“) a ustanovenia § 27e zákona o zdravotnom poistení („Nákladové skupiny zdravotníckych pomôcok“).
„Diagnostická skupina je skupina diagnóz podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb pri prepustení z hospitalizácie v období od 1. januára do 31. decembra kalendárneho roka, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, na ktorý sa vypočítava index rizika nákladov, je uvedená v zozname diagnosticko-nákladových skupín a umožňuje odhadnúť budúce náklady na poskytovanú zdravotnú starostlivosť poistenca s diagnózou uvedenou v zozname diagnostických skupín“ (ustanovenie § 27d ods. 1 zákona o zdravotnom poistení).
„Diagnosticko-nákladové skupiny tvoria diagnostické skupiny zlúčené do 15 diagnosticko-nákladových skupín v závislosti od priemerných nákladov na diagnostickú skupinu metódou hierarchického aglomeratívneho zhlukovania s Wardovým kritériom. Popis použitia metódy hierarchického aglomeratívneho zhlukovania s Wardovým kritériom sa uvedie vo všeobecne záväznom právnom predpise vydanom podľa ustanovenia § 28 ods. 16 písm. b) zákona o zdravotnom poistení“ (ustanovenie § 27d ods. 2 zákona o zdravotnom poistení). „Ak diagnózu pri ukončení hospitalizácie poistenca nemožno zaradiť do žiadnej diagnostickej skupiny podľa zoznamu diagnostických skupín, poistenec sa do diagnosticko-nákladovej skupiny nezaraďuje“ (ustanovenie § 27d ods. 3 zákona o zdravotnom poistení).
„Príslušná zdravotná poisťovňa zaradí poistenca v kalendárnom mesiaci, za ktorý sa vykonáva mesačné prerozdeľovanie, do diagnosticko-nákladovej skupiny zaradenej do zoznamu diagnosticko-nákladových skupín, ak mal počas 12 za sebou nasledujúcich kalendárnych mesiacov predchádzajúcich kalendárnemu mesiacu, za ktorý sa vykonáva mesačné prerozdeľovanie, ukončenú hospitalizáciu s diagnózou uvedenou v zozname diagnostických skupín a ktorú príslušná zdravotná poisťovňa alebo zdravotná poisťovňa, ktorá naposledy vykonávala verejné zdravotné poistenie poistenca, zaevidovala v účtovnej evidencii“ (ustanovenie § 27d ods. 4 zákona o zdravotnom poistení).
„Ak možno poistenca zaradiť podľa ustanovenia § 27d ods. 4 zákona o zdravotnom poistení do viacerých diagnosticko-nákladových skupín zaradených do zoznamu diagnosticko-nákladových skupín, poistenec sa na účely mesačného prerozdeľovania zaradí do diagnosticko-nákladovej skupiny s najvyšším indexom rizika nákladov“ (ustanovenie § 27d ods. 5 zákona o zdravotnom poistení).
„Diagnosticko-nákladová skupina sa zaradí do zoznamu diagnosticko-nákladových skupín, ak (A) F-test nulovej hypotézy, pri ktorom je daný koeficient dodatočných nákladov diagnosticko-nákladovej skupiny použitý pre výpočet indexu rizika nákladov rovný 0, je štatisticky významný aspoň na hladine významnosti 0,01 pri výpočte lineárnej regresie so všetkými diagnosticko-nákladovými skupinami; ak sa diagnosticko-nákladová skupina nezaradí do zoznamu diagnosticko-nákladových skupín podľa prvej vety, lineárna regresia je vypočítaná znovu bez tejto diagnosticko-nákladovej skupiny a ďalšie koeficienty dodatočných nákladov diagnosticko-nákladových skupín sú testované oproti tomuto výpočtu, (B) podiel dodatočných nákladov diagnosticko-nákladovej skupiny na celkových ročných nákladoch na zdravotnú starostlivosť je aspoň 0,01%, (C) dodatočné náklady diagnosticko-nákladovej skupiny tvoria aspoň 15% priemerných nákladov na poistenca“ (ustanovenie § 27d ods. 6 zákona o zdravotnom poistení).
„Dodatočné náklady diagnosticko-nákladovej skupiny podľa § 27d ods. 6 písm. b) a c) zákona o zdravotnom poistení sú rozdielom medzi priemernými nákladmi na poistenca zaradeného do diagnosticko-nákladovej skupiny a priemernými nákladmi na poistenca“ (ustanovenie § 27d ods. 7 zákona o zdravotnom poistení). „Zoznam diagnostických skupín obsahuje (A) číslo diagnostickej skupiny, (B) názov diagnostickej skupiny, (C) kód diagnózy podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb, (D) názov diagnózy podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb“ (ustanovenie § 27d ods. 8 zákona o zdravotnom poistení).
„Zoznam diagnosticko-nákladových skupín obsahuje (A) číslo diagnosticko-nákladovej skupiny, (B) zoznam diagnostických skupín, ktoré zodpovedajú diagnosticko-nákladovej skupine, v rozsahu číslo diagnosticko-nákladovej skupiny a názov diagnosticko-nákladovej skupiny“ (ustanovenie § 27d ods. 9 zákona o zdravotnom poistení). „Návrh na zmenu zoznamu diagnostických skupín zasiela zdravotná poisťovňa a úrad Ministerstvu zdravotníctva Slovenskej republiky (ďalej len „ministerstvo zdravotníctva“) najneskôr do 30. júna kalendárneho roka, ktorý predchádza kalendárnemu roku, na ktorý sa ustanovuje index rizika nákladov. Návrh na zmenu zoznamu diagnostických skupín musí obsahovať údaje podľa ustanovenia § 27d ods. 10 zákona o zdravotnom poistení).
„Nákladová skupina zdravotníckych pomôcok je tvorená uhrádzanými zdravotníckymi pomôckami, je uvedená v zozname nákladových skupín zdravotníckych pomôcok a umožňuje odhadnúť budúce náklady na zdravotnú starostlivosť poistenca“ (ustanovenie § 27e ods. 1 zákona o zdravotnom poistení). „Ak uhrádzanú zdravotnícku pomôcku poskytnutú poistencovi nemožno zaradiť do žiadnej nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok, poistenec sa do nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok nezaraďuje“ (ustanovenie § 27e ods. 2 zákona o zdravotnom poistení).
„Na účely prerozdeľovania poistného sa za poistenca, ktorému bola poskytnutá uhrádzaná zdravotnícka pomôcka za celý kalendárny mesiac, považuje poistenec, ktorý mal uhrádzanú zdravotnícku pomôcku poskytnutú aspoň jeden deň v tomto kalendárnom mesiaci“ (ustanovenie § 27e ods. 3 zákona o zdravotnom poistení). „Príslušná zdravotná poisťovňa zaradí poistenca v kalendárnom mesiaci, za ktorý sa vykonáva mesačné prerozdeľovanie, do nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok uvedenej v zozname nákladových skupín zdravotníckych pomôcok, ak mu počas sledovaného obdobia bola poskytnutá uhrádzaná zdravotnícka pomôcka uvedená v zozname nákladových skupín zdravotníckych pomôcok v minimálnom počte mesiacov podľa ustanovenia § 27e ods. 7 písm. d) zákona o zdravotnom poistení a ktorú príslušná zdravotná poisťovňa alebo zdravotná poisťovňa, ktorá naposledy vykonávala verejné zdravotné poistenie poistenca, zaevidovala v účtovnej evidencii“ (ustanovenie § 27e ods. 4 zákona o zdravotnom poistení).
„Ak možno poistenca zaradiť podľa ustanovenia § 27e ods. 4 zákona o zdravotnom poistení do viacerých nákladových skupín zdravotníckych pomôcok, poistenec sa na účely mesačného prerozdeľovania zaradí len do nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok s najvyšším indexom rizika nákladov“ (ustanovenie § 27e ods. 5 zákona o zdravotnom poistení).
„Nákladová skupina zdravotníckych pomôcok sa zaradí do zoznamu nákladových skupín zdravotníckych pomôcok, ak (A) F-test nulovej hypotézy, pri ktorom je daný koeficient dodatočných nákladov nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok rovný 0, je štatisticky významný aspoň na hladine významnosti 0,01 pri výpočte lineárnej regresie so všetkými nákladovými skupinami zdravotníckych pomôcok; ak sa nákladová skupina zdravotníckych pomôcok nezaradí do zoznamu nákladových skupín zdravotníckych pomôcok podľa prvej vety, lineárna regresia je vypočítaná znovu bez tejto nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok a ďalšie koeficienty dodatočných nákladov nákladových skupín zdravotníckych pomôcok sú testované oproti tomuto výpočtu, (B) podiel dodatočných nákladov nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok na celkových ročných nákladoch na zdravotnú starostlivosť je aspoň 0,01%, (C) dodatočné náklady nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok tvoria aspoň 15% priemerných nákladov na poistenca“ (ustanovenie § 27e ods. 6 zákona o zdravotnom poistení).
„Dodatočné náklady nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok podľa ustanovenia § 27e ods. 6 písm. b) a c) zákona o zdravotnom poistení sú rozdielom medzi priemernými nákladmi na poistenca zaradeného do nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok a priemernými nákladmi na poistenca“ (ustanovenie § 27e ods. 8 zákona o zdravotnom poistení).
„Zoznam nákladových skupín zdravotníckych pomôcok obsahuje (A) číslo nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok, (B) kód nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok, (C) označenie podskupiny uhrádzaných zdravotníckych pomôcok, (D) dĺžku sledovaného obdobia, (E) minimálny počet mesiacov v sledovanom období, v ktorých bola poistencovi poskytnutá uhrádzaná zdravotnícka pomôcka“ (ustanovenie § 27e ods. 8 zákona o zdravotnom poistení). „Návrh na zmenu zoznamu nákladových skupín zdravotníckych pomôcok zasiela zdravotná poisťovňa a úrad ministerstvu zdravotníctva najneskôr do 30. júna kalendárneho roka, ktorý predchádza kalendárnemu roku, na ktorý sa ustanovuje index rizika nákladov. Návrh na zmenu zoznamu nákladových skupín zdravotníckych pomôcok musí obsahovať údaje podľa ustanovenia § 27e ods. 8 zákona o zdravotnom poistení“ (ustanovenie § 27e ods. 9 zákona o zdravotnom poistení).
Novela nadobudla účinnosť dňa 01. decembra 2022.
Publikované dňa 05.01.2023